CAROLINE SIEMER

Oberärztin Ambulanzbereich, Fachärztin für Kinder und Jugendheilkunde, Kinder- und Jugendrheumatologie, Neonatologie

Telefon: 08821 - 7010
siemer.caroline@rheuma-kinderklinik.de
 

Unser Informationsflyer zu Schmerzverstärkungssyndromen im Kindes- und Jugendalter

Schmerzverstärkungssyndrome

Wenn Kinder über Gelenkschmerzen klagen, muss immer eine umfangreiche Differentialdiagnose bedacht werden. Dazu gehören orthopädische Probleme, rheumatische Entzündungen oder auch maligne Erkrankungen. Ergibt die Diagnostik keine für die geschilderten Schmerzen ursächlichen Befunde, die Schmerzintensität nimmt jedoch zu, besteht der Verdacht auf ein Schmerzverstärkungssyndrom.

Nomenklatur und Klassifikation

In der Kinderheilkunde ersetzt der Begriff Schmerzverstärkungssyndrom (SVS) zunehmend den älteren Begriff der Fibromyalgie. Er bezeichnet meist ein generalisiertes Schmerzsyndrom (gSVS) und faßt verschiedene Manifestationsformen zusammen.

Im Kindesalter entwickeln sich auch lokalisierte SVS als Formen der regionalen Schmerzverstärkung. Der typische Vertreter ist das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS I), das früher auch als Algodystrophie bezeichnet wurde und vom posttraumatischen Mb. Sudeck (CRPS II) abzugrenzen ist. Es geht mit Allodynie, Schwellung und trophischen Veränderungen einher.

Das SVS kann primär auftreten oder auch sekundär z.B. als Folge einer entzündlich rheumatischen Erkrankung.

Diagnosefindung

Erste Hinweise ergeben sich bereits aus der Anamnese. Die Schmerzen werden oft als dramatisch geschildert, auf der visuellen Analogskala (0-10) im oberen Bereich bei 8 bis 10, oder gar darüber, lokalisiert. Trotz dieser als unerträglich empfundenen Schmerzen wirken die Kinder und Jugendlichen bei der Schilderung emotional eher unbeteiligt.

In der kinderrheumatologischen Sprechstunde erscheinen die Patienten meist mit einer Sammlung von diagnostischen Prozeduren (zahlreiche MRT, Szintigrafie, Lumbalpunktion etc.), die sämtlich ohne wesentliche Befunde sind. Ein harmloses Knochenödem im MRT gibt z.B. Anlass zu großer Sorge und weiteren Kontrollen. Die hartnäckigen und manchmal bizarren Symptome verunsichern Arzt, Patient und Eltern, erweitern die diagnostische Schleife durch Hinzuziehen weiterer Fachärzte (Neurologen, Gastroenterologen u.a.) und münden schließlich in dem vernichtenden Urteil: Dem Kind fehlt nichts, das ist alles psychisch.

Um diese Abwärtsspirale aufzuhalten, muss der betreuende Arzt frühzeitig die Diagnose SVS bedenken, und mit wenigen, gezielten diagnostischen Prozeduren andere Erkrankungen ausschließen (Tabelle 3). Im Zweifelsfall sollten die Patienten frühzeitig einem erfahrenen Kinder- und Jugendrheumatologen vorgestellt werden, um die Diagnose zu verifizieren und das Krankheitsbild mit Patient und Eltern ausführlich zu besprechen. Dabei ist es wichtig, dass der Arzt die Schmerzen anerkennt, ernst nimmt und nicht als „harmlos“ oder „nur psychisch“ abstempelt.

Krankheitszeichen

Typischerweise klagen die Kinder über Schmerzen in den Gelenken, die unter Belastung meist stärker werden. Häufig bestehen auch Muskelschmerzen, wobei vor allem die Rückenmuskulatur betroffen ist. Die schmerzhaften Druckpunkte im Bereich von Muskulatur und Sehnenansätzen (Tenderpoints), welche für die Diagnose Fibromyalgie gefordert werden, sind bei Kindern eher inkonstant nachweisbar, oder neben den Tenderpoints erweisen sich auch Kontrollpunkte als druckschmerzhaft (z.B. Stirn).

Eine vegetative Symptomatik besteht häufig, jedoch weniger vielfältig als beim Erwachsenen. Im Vordergrund stehen Kopf-, Bauchschmerzen und Schlafstörungen. Neurologische Symptome wie Parästhesien, Schwindel, Zittern, Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen sind eher selten.

Ähnlich wie beim Erwachsenen können die Schmerzen verstärkt werden durch Stress, körperliche Belastung, nasskalte Witterung etc.

Ein lokalisiertes SVS im Sinne des CRPS manifestiert sich meist an einer distalen Extremität. Auslöser sind manchmal Bagatelltraumen, seltener auch stärkere Traumen oder Operationen. Häufig beginnt die Symptomatik jedoch ohne Vorereignis mit plötzlichen starken Schmerzen, oft begleitet von diffuser Schwellung, Schonhaltung, Rötung oder auch livider Verfärbung. Es besteht eine Allodynie und Hyperästhesie. Die betroffene Extremität wird funktionslos. Die Kinder benötigen Hilfe bei Alltagsvorrichtungen, wenn ein Arm ausfällt oder gehen konsequent an Stützen mit Entlastung eines erkrankten Beines.

Ein lokalisiertes SVS kann auch als isolierter Gelenkschmerz oder als umschriebene schmerzhafte Stelle im Muskel- oder Sehnenbereich in Erscheinung treten.

Therapie

Die Behandlung von chronifizierten Schmerzen stellt ähnlich wie beim Erwachsenen auch im Kindes- und Jugendalter eine große Herausforderung für ein multidisziplinäres Team dar. In Deutschland gibt es nur wenige Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Schmerzen am Bewegungsapparat spezialisiert haben. Entsprechend der Symptomatik widmen sich vor allem kinderrheumatologische Abteilungen diesem Krankheitsbild.

Seit 2003 besteht unsere Station für Schmerztherapie (3). Dort werden die jugendlichen Patienten von einem Team betreut, bestehend aus Ärzten, Psychologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, spezialisierten Pflegekräften und Sozialpädagogen. Die Therapie zielt auf eine Hilfe zur Selbsthilfe ab. Die Kinder und Jugendlichen lernen in den Therapiestunden sowie im Alltag auf Station ihre Ressourcen kennen, stärken ihr Selbstbewusstsein und ihr Selbstwertgefühl. Im Vordergrund stehen aktivierende Therapien, welche die Kinder aus ihrer Passivität herausholen. Dazu gehören die medizinische Trainingstherapie im Fitnessraum, aktivierende Physiotherapie, gemeinsame Sport- und Spielnachmittage, sowie weitere Angebote wie Hippotherapie, Tanztherapie oder klettern an der klinikeigenen Kletterwand. Selbst Kinder, die zu Hause jegliche körperliche Belastung aufgegeben haben, sind mit liebevoller Konsequenz erstaunlich gut zu motivieren. Die wiedergefundene Belastbarkeit weckt Freude und macht Mut für weitere Aktivitäten.

In der Einzeltherapie sind die Körperwahrnehmung, die Integration der einzelnen Körperabschnitte und die verbesserte Gewebedurchlässigkeit wesentliche Therapieziele.

Unter diesen Aspekten lassen sich viele physikalische Maßnahmen, physiotherapeutische Techniken, aber auch Feldenkrais und anderes einsetzen. Vegetative Dysfunktionen können gut durch Reflexzonentherapie am Fuß oder Craniosakraltherapie aber auch durch Kneipp Anwendungen beeinflusst werden.

Sensorische Stimulationen sind vor allem für das lokalisierte SVS wirkungsvoll. Wir behandeln mehrmals täglich mit Massieren des schmerzhaften Bereiches und Wechselbädern.

Das Wecken der eigenen Ressourcen wird durch kreatives Arbeiten in der Ergotherapie aber auch durch das Pflegeteam gefördert.

Die psychologische Behandlung umfasst Einzelgespräche sowie Unternehmungen in der Gruppe. Bei den Gruppenveranstaltungen liegt der Schwerpunkt auf erlebnisaktivierenden Elementen. Im Rahmen von Spielen und übenden Einheiten wird dem Schmerz, der die Wahrnehmung der Patienten zumeist anhaltend dominiert, ein breites Repertoire an alternativen Erlebnisweisen entgegengesetzt. Mit der Zeit kommt es dann zu einer deutlichen Erweiterung dessen, was im Organismus an Körperwahrnehmungen, Gefühlsreizen und sozialen Stimuli in einem ersten Schritt wahrgenommen, ausgehalten und schlussendlich auch genossen werden kann. Die Einzelgespräche bieten Gelegenheit, diese und andere in der Klinik gemachte Erlebnisse auf altersangemessene Art und Weise benennen zu lernen, zu sortieren und sinnhaft in die Lebenswirklichkeit<s> </s>einzuordnen. Die Patienten gewinnen im Rahmen dieser Arbeit eine reflektiertere und differenziertere Einstellung zu körperlichen Phänomenen, und entwickeln dadurch ein vertrauteres und vertrauensvolleres Verhältnis zu ihrem Organismus. Die psychologische Betreuung zeigt also eine körperbezogene, gewissermaßen körperpsychotherapeutische Ausrichtung. Dennoch ruht sie, nicht zuletzt wegen der engen Einbeziehung der Eltern, Geschwister und des Teams in die Behandlung, auf dem systemisch-familientherapeutischen Fundament. Im Hinblick auf das Alter der Patienten muss dabei flexibel von der Gesprächsebene zu einer spielerischen Arbeitsweise gewechselt werden.

Der Besuch unserer Klinikschule ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Längere Schulversäumnisse würden den Teufelskreis aus Leistungsabfall, vermindertem Selbstwertgefühl und Zunahme der Schmerzen verstärken. Wir müssen den Kindern und Jugendlichen den Anschluss an die Heimatschule ermöglichen. Patienten mit Schulfehlzeiten können in der Klinik wieder schrittweise in einen regulären Schulalltag integriert werden.

Medikamente haben in unserem Therapieprogramm allenfalls eine untergeordnete Bedeutung. Die meisten Patienten kommen bereits mit der Erfahrung, dass Analgetika keine wesentliche Besserung bringen. Manche Patienten sind leider schon auf eine medikamentöse Therapie fixiert, obwohl sie darunter immer noch erhebliche Schmerzen aufweisen, und auch deutliche unerwünschte Wirkungen wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Transaminasenerhöhung bestehen. Insbesondere die Behandlung mit Opiaten muss kritisch gesehen werden.

Zentral wirkende Medikamente wie Antidepressiva oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind für das Kindesalter nicht zugelassen und weisen oft erhebliche unerwünschte Wirkungen auf. Sie sollten deshalb in dieser Altersgruppe nur in Ausnahmefällen eingesetzt werde, nach unseren Erfahrungen kann man am ehesten Schlafstörungen damit etwas positiv beeinflussen. Eine deutliche Schmerzlinderung konnten wir bei unseren Patienten bisher nicht beobachten. Dagegen treten Müdigkeit und andere vegetative Symptome vor allem unter Antidepressiva häufig auf und verstärken die Grundproblematik. 

Prognose

Insgesamt sind die Aussichten für Kinder und Jugendliche mit chronifizierten Schmerzen deutlich günstiger als beim Erwachsenen. Die Prognose hängt ab vom Krankheitsbild, der Krankheitsdauer sowie der individuellen Situation von Kind und Familie.

Das lokalisierte SVS, insbesondere das klassische CRPS, kann sich durch Aktivierung der betroffenen Extremität und sensorische Stimulation oft innerhalb von Tagen bis Wochen vollständig zurückbilden. Rezidive ereignen sich bei bis zu 20% der Patienten, wobei diese ebenfalls häufig gut zu beherrschen sind

Nach einer stationären multimodalen Behandlung über ca. 3 Wochen zeigen sich erfreuliche Erfolge. Diese lassen sich daran messen, dass sich die Schulfehltage reduzieren, mehr Kinder wieder am Schulsport teilnehmen, Arztbesuche und Medikamentenverbrauch zurückgehen.

Da die chronifizierten Schmerzen und die zugrunde liegende Problematik normalerweise nicht innerhalb von wenigen Wochen überwunden werden können, sind weitere stationäre Aufenthalte sinnvoll. Die Kinder und Jugendlichen werden in einem Prozess begleitet, der bei halbwegs günstigen Rahmenbedingungen zu einer Stabilisierung führt, mit der die Patienten ihren Alltag schließlich auch ohne therapeutische Hilfe meistern.

 

Literatur

1. Malleson PN, Al-Matar M, Petty RE. Idiopathic musculoskeletal pain syndromes in children. J Rheumatol 1992;19:1786-9.

2. Michels H, Gerhold, K, Häfner R, Häuser W, Illhardt A, Mönkemöller K, Richter M, Schuchmann L. Juvenile fibromyalgia syndrome. Schmerz 2008, 22 (3): 339-348

3. Richter M, Häfner R, Schurer A, et al. Das Garmischer Modell für die Behandlung von Schmerzpatienten in der Kinder- und Jugendrheumatologie. Akt Rheumatol 2004;29:158-63

4. Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, et al. Family pain history predicts child health status in children with chronic rheumatic disease. Pediatrics 2001;108:E47.

5. Sherry DD, Malleson PN. The idiopathic musculoskeletal pain syndromes in childhood. Rheum Dis Clin North Am 2002;28:669-85.

6. Yunus MB, Masi AT. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty-three patients and matched normal controls. Arthritis Rheum 1985;28:138-45.

 

 Bei Fragen können Sie sich an die Station 6 wenden:

08821 - 701 352