Ärztliche Therapie

Rheumakranke Kinder benötigen Medikamente gegen Schmerzen, Entzündung und evtl. rheumatisch bedingtes Fieber. Außerdem können Medikamente erforderlich werden, die den rheumatischen Krankheitsprozess zur Ruhe bringen, und rechtzeitig eingesetzt, bleibende Schäden an Gelenken, Augen oder inneren Organen verhindern.

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Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Diese Medikamente wirken schmerzlindern, entzündungshemmend und fiebersenkend. Sie werden eingesetzt, um die Symptome der rheumatischen Erkrankung zu behandeln. Zu diesen Medikamenten gehören z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Indomethacin. Die sog. COX II-Hemmer wie Celebrex, Arcoxia und andere sind für Kinder nicht zugelassen und sollten deshalb nur in Ausnahmefällen angewandt werden.

Als unerwünschte Wirkungen der NSAR muss man vor allem auf Beschwerden im Magendarmbereich achten (Übelkeit, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Durchfall oder Verstopfung) sowie auf Kopfschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen. Selten kommt es auch zu Verhaltensänderungen wie Depressivität oder Aggressivität.

Basismedikamente

Basismedikamente

Wenn die rheumatische Entzündung durch NSAR nicht zur Ruhe gebracht werden kann, sind sogenannte Basismedikamente erforderlich. Diese wirken regulierend auf das Immunsystem, welches ursächlich für die Entstehung der rheumatischen Erkrankung verantwortlich ist. Basismedikamente benötigen Wochen oder gar Monate bis ihre Wirkung zum Tragen kommt.

 Methotrexat gilt als Standardtherapie. Die anderen Medikamente können eingesetzt werden bei Unverträglichkeit oder fehlender Wirkung von Methotrexat. Gegebenenfalls können auch verschiedene Basismedikamente kombiniert werden.

Zu den Basismedikamenten gehören die Antimalariamittel Chloroquin (Resochin) bzw. Hydroxychloroquin (Quensyl), das Sulfasalazin (Azulfidine) sowie die Immunsuppressiva Methotexat, Azathioprin (Imurek), Ciclosporin (Sandimmun, Immunosporin), Leflunomid (Arava) und die Mycophenolsäure (CellCept, Myfortic).  

Unerwünschte Wirkungen der Basismedikamente können vielfältig sein, deshalb sind regelmäßige klinische Untersuchungen und Laborkontrollen erforderlich.

Biologika

Biologika

Dies sind neu entwickelte Therapeutika, die sich gezielt gegen körpereigene Signalstoffe oder Signalübertragungsstrukturen des Immunsystems richten und so Vorgänge beeinflussen, welche ursächlich an der rheumatischen Erkrankung beteiligt sind. Die wichtigsten Medikamente sind die TNFalpha-Blocker Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®) und Infliximab (Remicade®). Etanercept und Adalimumab sind zugelassen für Kinder mit polyartikulärer Arthritis ab 2 Jahre. Wenn die Therapie mit einem TNFalpha- Blocker nicht ausreichend wirkt, ist inzwischen auch Abatacept (Orencia®) für Kinder ab 6 Jahre und Tocilizumab ab 2 Jahre zugelassen.

Die aufgeführten Biologika sind bei systemischen Verläufen mit Fieber, Hautausschlag und Organbeteiligung weniger effektiv. Für diese Krankheitsform erwiesen sich die Interleukin 1- Antagonisten Anakinra (Kineret®)  und Canakinumab (Ilaris®)  oder auch der Interleukin 6- Antagonist Tocilizumab (RoACTEMRA®)  als wirksam. Weitere Biologika sind teilweise bereits auf dem Markt bzw. in den nächsten Jahren zu erwarten. Die Zulassungen dieser Therapien für Kinder mit Arthritis sind abhängig von größeren internationalen Studien. Bei (noch) nicht zugelassenen Medikamenten muss ein Antrag an die Krankenkasse für die Kostenübernahme gestellt werden. Bei den Biologika ist dieses Verfahren relevant, da es sich um sehr teure Medikamente handelt mit jährlichen Behandlungskosten von 20 000 Euro und mehr.

Das Hauptproblem der Biologika ist die erhöhte Infektanfälligkeit bzw. das mögliche Entstehen schwerer Infektionen wie Tuberkulose, Osteomyelitis, Sepsis etc.. Auch ist nicht völlig auszuschliessen, dass das Risiko für bestimmte maligne Erkrankungen (v.a. Lymphome) bei bei der Langzeitanwendung zunehmen könnte.

Eine sorgfältige Indikationsstellung und genaue Überwachung der Therapie ist deshalb dringend erforderlich.

Kortisonpräparate

Kortisonpräparate

Kortison ist ein stark entzündungshemmendes Medikament mit Sofortwirkung. Es kann deshalb für Notfälle eingesetzt werden wie starke Gelenkschmerzen, schwere Augenentzündung oder bedrohliche Herzbeteiligung. Bei Anwendung von höheren Dosen (> 0,2mg/kg Körpergewicht Prednison täglich) über Wochen , Monate oder gar Jahre entstehen schwerste Nebenwirkungen wie Kleinwuchs, Veränderung der Körperproportionen (Cushing), Osteoporose, Bluthochdruck und viele andere. Kortison sollte deshalb bei rheumakranken Kindern nur kurzfristig eingesetzt werden bzw. bevorzugt lokal an Gelenken oder Augen zur Anwendung kommen.

 

 

Lokale Kortisoninjektionen

Lokale Kortisoninjektionen

Wenn nur wenige Gelenke betroffen sind, oder bei Polyarthritis einzelne Gelenke im Vordergrund stehen, können intraartikuläre Injektionen mit Kortison rasche Besserung bringen. Auch entzündete Sehnenscheiden oder Sehnenansätze können injiziert werden. Die Kinder müssen für den Eingriff ausreichend sediert werden.

Wichtig ist eine konsequente Nachbehandlung mit Entlastung des injizierten Gelenkes für 3 Tage, Teilbelastung für 2 bis 4 Wochen und anfangs tägliche Krankengymnastik, bis zum Erreichen einer freien Gelenkfunktion.

Medikamentöse Therapie der Iridozyklitis

Medikamentöse Therapie der Iridozyklitis

Die Ersttherapie erfolgt mit kortisonhaltigen Augentropfen bzw. –salben. Besteht die Gefahr einer Verklebung (Synechierung) muss außerdem die Pupille mit Augentropfen weitgestellt werden. Sind bereits Synechien eingetreten, können diese in den ersten Tagen und Wochen oft noch gelöst werden durch hochdosierte systemische Kortisongaben und/ oder eine lokale Sprengkur.

Wenn die Iridozyklitis durch lokale Therapie nicht ausreichend beherrscht werden kann, ist der Einsatz von Immunsuppresiva angezeigt. Bei sehr schweren Fällen können auch die Biologika Adalimumab (Humira), Infliximab (Remicade®) , Orencia® (Abatacept) eingesetzt werden.