Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen muskulo-skelettalen Schmerzen

Herzlich Willkommen im Zentrum für Schmerztherapie
junger Menschen!

Im Rahmen des Garmischer multimodalen Schmerztherapiekonzepts behandeln wir seit 2004 Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen. Wir möchten Sie gerne über Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzerkrankungen und Therapiemöglichkeiten informieren. 
Zu unserem interdisziplinären Team gehören Ärzte, Psychologen und speziell ausgebildetes Pflegepersonal, Physio- und Ergotherapeuten, physikalische Therapeuten, Sozialdienst und Schule.  Wir unterstützen unsere jungen Patienten und ihre Familien dabei, die Krankheit zu verstehen und Veränderungsmöglichkeiten zu finden. Unser gemeinsames Ziel ist es, dass die Kinder und Jugendlichen wieder mit Freude und Aktivität am familiären, schulischen/beruflichen Alltag teilnehmen und ihre Freizeit mit Gleichaltrigen gestalten.  

Hier finden Sie unsere drei Informationsschriften:

Flyer für chronisch muskulo-skelettale Schmerzerkrankungen
Flyer für Ärzte und Therapeuten
Flyer für multimodale Schmerztherapie in der Gruppe

Hier finden Sie aktuelle Artikel zu den Themen:

Chronische posttraumatische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen
Chronische muskulo-skelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen
Chronischer Schmerz in jungen Knochen und Muskeln

Wenn Kinder über Gelenk- und Muskelschmerzen klagen, muss immer eine umfangreiche Differentialdiagnose bedacht werden. Dazu gehören orthopädische Probleme, rheumatische Entzündungen oder auch maligne Erkrankungen. Ergibt die Diagnostik keine für die geschilderten Schmerzen ursächlichen Befunde, die Schmerzen breiten sich aus,  Schmerzintensität und –frequenz nehmen zu, besteht der Verdacht auf eine  Schmerzstörung:  die Schmerzen sind selbst zu einer Erkrankung geworden.

Termine für Elternschulungen des Psychologischen Dienstes

Themenschwerpunkte der Elternschulung sind das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell chronischer Schmerzen und die multimodale therapeutische Herangehensweise am „Zentrum für Schmerztherapie junger Menschen“ in Garmisch-Partenkirchen. Die Eltern erfahren, wie chronische Schmerzen entstehen und erhalten einen theoretischen Einblick in mögliche Strategien im Umgang mit den Schmerzen. Das Wissen über die Erkrankung und therapeutische Ansätze geben den Eltern Sicherheit, sodass sie ihre Kinder nach dem stationären Aufenthalt im Alltag bestmöglich unterstützen können.

Jahrestermine 2016 sind: Samstag um 10 Uhr - Treffpunkt Eingangshalle der Klinik

7. Mai / 4. Juni / 9. Juli / 6. August / 3. September / 1. Oktober / 5. November / 3. Dezember

Nomenklatur und Klassifikation

In der Kinderheilkunde ersetzte zunächst der Begriff Schmerzverstärkungssyndrom den älteren Begriff des juvenilen Fibromyalgiesyndroms, seit 2012 wird die Diagnose chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren verwendet. Sie bezeichnet meist ein generalisiertes Schmerzsyndrom in mehreren Körperregionen, es kommen aber auch   lokalisierte oder regionale Schmerzsyndrome vor.

Als besondere Form der regionalen Schmerzverstärkung tritt auch bei Kindern das komplexe regionale Schmerzsyndrom auf (CRPS).
Das CRPS I (ohne Nervenläsion, früher auch als Morbus Sudeck bezeichnet) ist vom CRPS II (mit Nervenläsion) abzugrenzen. Neben Spontanschmerzen treten beim CRPS Allodynie / Hyperalgesie, Schwellungen, Veränderungen von Hautfarbe und -temperatur, trophische Störungen und Bewegungseinschränkungen auf.

Chronische Schmerzstörungen und Erkrankungen an CRPS können primär auftreten oder  sekundär, z.B. als Folge einer entzündlich rheumatischen Erkrankung oder nach Verletzungen.

Diagnosefindung

Erste Hinweise ergeben sich bereits aus der Anamnese. Die Schmerzen werden oft als dramatisch erlebt und geschildert, auf der visuellen Analogskala (0-10) im oberen Bereich bei 8 bis 10 oder gar darüber lokalisiert. Trotz dieser oft als unerträglich empfundenen Schmerzen wirken manche Kinder und Jugendlichen bei der Schilderung emotional eher unbeteiligt.

In die kinderrheumatologische Sprechstunde kommen die Patienten meist mit einer Sammlung von diagnostischen Prozeduren (Röntgenaufnahmen, MRT, Szintigrafie, Lumbalpunktion etc.), die sämtlich ohne wesentliche auffällige Befunde sind. Ein harmloses Knochenödem im MRT gibt z.B. Anlass zu großer Sorge und weiteren Kontrollen. Die hartnäckigen und manchmal bizarren Symptome verunsichern Arzt, Patient und Eltern, erweitern die diagnostische Schleife durch Hinzuziehen weiterer Fachärzte (Neurologen, Gastroenterologen u.a.) und münden schließlich nicht selten in dem vernichtenden Urteil: „Dem Kind fehlt nichts, das ist alles psychisch“.

Um diese negative Spirale aufzuhalten, muss der betreuende Arzt frühzeitig die Diagnose chronische Schmerzstörung bedenken und mit wenigen, gezielten diagnostischen Prozeduren andere Erkrankungen ausschließen. Im Zweifelsfall sollten die Patienten frühzeitig einem erfahrenen Kinder- und Jugendrheumatologen vorgestellt werden, um die Diagnose zu verifizieren und das Krankheitsbild mit Patient und Eltern ausführlich zu besprechen. Dabei ist es wichtig, dass der Arzt die Schmerzen anerkennt, ernst nimmt und nicht als „harmlos“ oder „nur psychisch“ abstempelt.

Krankheitszeichen

Bei der chronischen Schmerzstörung in mehreren Körperregionen klagen die Kinder und Jugendlichen typischerweise über Schmerzen in den Gelenken, die unter Belastung meist stärker werden. Häufig bestehen auch Muskelschmerzen, wobei vor allem die Rückenmuskulatur betroffen ist. Die schmerzhaften Druckpunkte im Bereich von Muskulatur und Sehnenansätzen (Tenderpoints), welche für die Diagnose Fibromyalgie gefordert werden, sind bei Kindern eher inkonstant nachweisbar, oder neben den Tenderpoints erweisen sich auch Kontrollpunkte als druckschmerzhaft.

Eine begleitende vegetative Symptomatik besteht häufig, jedoch weniger vielfältig als bei Erwachsenen. Im Vordergrund stehen Kopf- und Bauchschmerzen sowie Schlafstörungen.  Neurologische Symptome wie Parästhesien, Schwindel, Zittern, Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen sind eher selten.

Ähnlich wie beim Erwachsenen werden die Schmerzen oft durch Stress, körperliche Belastung, nasskalte Witterung, psychosoziale belastende Faktoren etc. verstärkt.

Eine regionale Schmerzsymptomatik im Sinne eines CRPS manifestiert sich meist an Händen oder Füßen. Auslöser sind manchmal Bagatelltraumen, seltener auch stärkere Traumen oder Operationen. Häufig beginnt die Symptomatik jedoch ohne Vorereignis mit plötzlichen starken Schmerzen, oft begleitet von diffuser Schwellung, Schonhaltung, Rötung oder auch livider Verfärbung. Es besteht eine Allodynie und Hyperästhesie. Die betroffene Extremität wird funktionslos. Die Kinder benötigen Hilfe bei Alltagsverrichtungen, wenn ein Arm betroffen ist, oder gehen konsequent an Stützen mit Entlastung eines erkrankten Beines.

Eine lokalisierte Schmerzstörung kann auch als isolierter Gelenkschmerz oder als umschriebene schmerzhafte Stelle im Muskel- oder Sehnenbereich in Erscheinung treten.

Alltagsbeeinträchtigung durch Schmerzen

 

Alltagsbeeinträchtigung durch Schmerzen

Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzstörungen oder CRPS sind häufig im Alltag stark beeinträchtigt, brauchen vermehrt Unterstützung durch die Eltern, können nicht selten  Schule oder Ausbildung kaum oder nicht mehr bewältigen und keinen Freizeitaktivitäten mehr nachgehen, ziehen sich zurück und werden ängstlich und niedergeschlagen. Die Schmerzen werden immer stärker und bestimmen zunehmend den Alltag der ganzen Familie.   

Therapie

Die Behandlung von chronifizierten Schmerzen stellt ähnlich wie bei Erwachsenen auch im Kindes- und Jugendalter eine große Herausforderung für ein multidisziplinäres Team dar. In Deutschland gibt es nur wenige Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Schmerzen am Bewegungsapparat spezialisiert haben. Entsprechend der Symptomatik widmen sich vor allem kinderrheumatologische Abteilungen diesem Krankheitsbild. Die Station für Schmerztherapie im DZKJR besteht seit 2003. Im November 2014 wurde sie als Fachabteilung zum Zentrum für Schmerztherapie junger Menschen erweitert.

Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie werden dort Kinder und  jugendliche Patienten von einem Team betreut, bestehend aus Ärzten, Psychologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, spezialisierten Pflegekräften und Sozialpädagogen. Die Therapie zielt auf eine Hilfe zur Selbsthilfe ab. Die Kinder und Jugendlichen lernen in den Therapiestunden sowie im Alltag auf Station ihre Ressourcen kennen, stärken ihr Selbstbewusstsein und ihr Selbstwertgefühl.

Im Vordergrund stehen aktivierende Therapien, welche die Kinder aus ihrer Passivität herausholen. Dazu gehören die medizinische Trainingstherapie im Fitnessraum, aktivierende Physiotherapie, gemeinsame Sport- und Spielnachmittage sowie weitere Angebote wie Hippotherapie, Tanztherapie, Klettern an der klinikeigenen Kletterwand etc.. Selbst Kinder, die zu Hause jegliche körperliche Belastung aufgegeben haben, sind mit liebevoller Konsequenz erstaunlich gut zu motivieren. Die wiedergefundene Belastbarkeit weckt Freude und macht Mut für weitere Aktivitäten.

In den Einzeltherapien der physikalischen Abteilung sind Körperwahrnehmung im Sinne von bewussten Bewegungsabläufen und Detonisieren verspannter Muskulatur wesentliche Therapieziele. Unter diesen Aspekten lassen sich viele physikalische Maßnahmen, physiotherapeutische Techniken, aber auch die Funktionale Integration nach Feldenkrais und anderes einsetzen. Vegetative Dysfunktionen können gut durch Reflexzonentherapie am Fuß oder Craniosakraltherapie, aber auch durch Kneipp’sche Anwendungen beeinflusst werden.

Sensorische Stimulationen sind vor allem bei lokalisierten und regionalen Schmerzsyndromen wirkungsvoll, z.B. mit mehrmals täglichem Massieren des schmerzhaften Bereiches und Wechselbädern.

Das Wecken eigener Ressourcen wird durch kreatives Arbeiten in der Ergotherapie aber auch durch das Pflegeteam gefördert.

Die psychologische Behandlung umfasst Einzelgespräche (psychologische Diagnostik und Therapie), Elterngespräche, gruppentherapeutische Angebote, Entspannungs- und Imagina-tionseinheiten sowie pferde- und kampfkunstgestützte Therapieansätze. In den Einzelgesprächen liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der Psychoedukation, um den Patienten ein bio-psycho-soziales Krankheitsbild bezogen auf ihre persönliche Situation verständlich zu machen. Darauf aufbauend können dann individuelle Strategien für eine verbesserte Schmerzverarbeitung und Schmerzbewältigung erarbeitet und eingeübt werden. In den Elterngesprächen wird neben der Psychoedukation Wert darauf gelegt, mit den Eltern zu erarbeiten, wie sie ihr Kind in Zukunft bestmöglich unterstützen können, da die Veränderung der Schmerzwahrnehmung ein längerer Prozess ist und immer wieder angeregt und modifiziert werden sollte. Bei den Gruppenveranstaltungen liegt der Schwerpunkt auf erlebnisaktivierenden Elementen. Im Rahmen von Spielen und übenden Einheiten wird dem Schmerz, der die Wahrnehmung der Patienten zumeist anhaltend dominiert, ein breites Repertoire an alternativen Erlebnisweisen entgegengesetzt. Mit der Zeit kommt es dann zu einer deutlichen Erweiterung dessen, was im Organismus an Körperwahrnehmungen, Gefühlsreizen und sozialen Stimuli in einem ersten Schritt wahrgenommen, ausgehalten und schlussendlich auch genossen werden kann. In den Entspannungs- und Imaginationseinheiten erlernen die Kinder und Jugendlichen, wie sie selbst einen positiv entspannenden Einfluss auf Psyche und Körper nehmen können, da durch belastende Faktoren im Alltag und Stress durch Schmerzerfahrungen ein erhöhtes Maß an körperlicher und psychischer Anspannung zu beobachten ist.  In den pferde- und kampfkunstgestützten Therapieeinheiten gewinnen die jungen Patienten auf emotional ansprechenden Wegen Selbstbewusstsein, Bewegungsfreude und den Mut, trotz Schmerzen etwas Neues auszuprobieren.

Der Besuch unserer Klinikschule ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Längere Schulversäumnisse verstärken den Teufelskreis aus Leistungsabfall, vermindertem Selbstwertgefühl und Zunahme der Schmerzen. Wir möchten den Kindern und Jugendlichen den Anschluss an die Heimatschule (wieder) ermöglichen. Patienten mit Schulfehlzeiten können in der Klinik schrittweise in einen regulären Schulalltag integriert werden.

Medikamente haben in unserem Therapieprogramm allenfalls eine untergeordnete Bedeutung. Die meisten Kinder und Jugendlichen kommen bereits mit der Erfahrung, dass Analgetika keine wesentliche Besserung bringen. Einzelne Patienten sind leider auf eine medikamentöse Therapie fixiert, obwohl sie darunter immer noch erhebliche Schmerzen haben, und auch deutliche unerwünschte Wirkungen wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Transaminasenerhöhung bestehen. Insbesondere die Behandlung mit Opiaten muss kritisch gesehen werden. Zentral wirkende Medikamente wie Antidepressiva sind zur Schmerztherapie für das Kindesalter nicht zugelassen und weisen oft erhebliche unerwünschte Wirkungen auf. Sie sollten deshalb in dieser Altersgruppe nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Nach unseren Erfahrungen kann man am ehesten Schlafstörungen damit positiv beeinflussen. Eine deutliche Schmerzlinderung konnten wir bei unseren Patienten bisher nicht beobachten. Dagegen treten Müdigkeit und andere vegetative Symptome vor allem unter Antidepressiva häufig auf und verstärken die Grundproblematik.

Prognose und Literatur

Insgesamt sind die Aussichten für Kinder und Jugendliche mit chronifizierten Schmerzen deutlich günstiger als bei Erwachsenen. Die Prognose hängt vom Krankheitsbild, der Krankheitsdauer sowie der individuellen Situation von Kind und Familie ab.

Nach einer stationären multimodalen Schmerztherapie über ca. 3 Wochen zeigen sich häufig erfreuliche Erfolge. Diese lassen sich daran messen, dass sich die Schulfehltage reduzieren, mehr Kinder wieder am Schulsport teilnehmen, Arztbesuche und Medikamentenverbrauch zurückgehen. Die Kinder sind in ihrem Alltag wieder belastbarer, ihre Lebensqualität hat sich verbessert.

Ein regionales Schmerzsyndrom, insbesondere das klassische CRPS, kann sich durch Aktivierung der betroffenen Extremität und sensorische Stimulation bei Kindern oft überraschend schnell zurückbilden. Auch Rezidive (bis zu 20% der Patienten) sind häufig gut zu beherrschen.

Da chronifizierte Schmerzen und einflussnehmende biologische, psychologische und soziale Faktoren oft nicht innerhalb von wenigen Wochen vollständig überwunden werden können, sind für manche Patienten weitere stationäre Aufenthalte im Sinne einer Intervalltherapie (als Einzelbehandlung oder im Gruppensetting) sinnvoll. Die Kinder und Jugendlichen werden in einem Prozess begleitet, der bei halbwegs günstigen Rahmenbedingungen zu einer Stabilisierung führt, mit der die Patienten ihren Alltag schließlich auch ohne therapeutische Hilfe meistern und gesunden.

Haas, J.-P., Chronische muskulo-skelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen, Monatsschrift Kinderheilkunde, S. 647 - 654, 7-2009

 

 

 

Haas, J.-P., Chronische postraumatische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen, Trauma und Berufskrankheit, S. 1-5,  1-2014

 

Literatur

1. Malleson PN, Al-Matar M, Petty RE. Idiopathic musculoskeletal pain syndromes in children. J Rheumatol 1992;19:1786-9.

2. Michels H, Gerhold, K, Häfner R, Häuser W, Illhardt A, Mönkemöller K, Richter M, Schuchmann L. Juvenile fibromyalgia syndrome. Schmerz 2008, 22 (3): 339-348

3. Richter M, Häfner R, Schurer A, et al. Das Garmischer Modell für die Behandlung von Schmerzpatienten in der Kinder- und Jugendrheumatologie. Akt Rheumatol 2004;29:158-63

4. Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, et al. Family pain history predicts child health status in children with chronic rheumatic disease. Pediatrics 2001;108:E47.

5. Sherry DD, Malleson PN. The idiopathic musculoskeletal pain syndromes in childhood. Rheum Dis Clin North Am 2002;28:669-85.

6. Yunus MB, Masi AT. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty-three patients and matched normal controls. Arthritis Rheum 1985;28:138-45.

7. Zernikow B, et al. Definition, Diagnostik und Therapie von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen und des sog. Fibromyalgiesyndroms bei Kindern und Jugendlichen. Schmerz 26: 318-330, Springer Verlag 2012.

 

 Bei Fragen können Sie sich an die Station 6 wenden: 08821 - 701 352